Η Ζάμπια είναι μια χώρα στη Νότια-Κεντρική Αφρική της οποίας 18 εκατομμύρια πληθυσμοί αντιμετωπίζουν υψηλό φορτίο νευρολογικών ασθενειών. Πριν από το 2018, όλη η νευρολογική φροντίδα παρασχέθηκε από τέσσερις εκπατριζόμενους νευρολόγους που εδρεύουν στη Ζάμπια, ορισμένοι μόνο για ένα μέρος του έτους. Με τόσο περιορισμένη πρόσβαση σε νευρολογικές υπηρεσίες, οι περισσότεροι ασθενείς με νευρολογικές διαταραχές περιθάλπονταν από μη ειδικούς και δεν υπήρχε εξειδικευμένη νευρολογική ενδονοσοκομειακή υπηρεσία οπουδήποτε στη χώρα.
Ωστόσο, τον Οκτώβριο του 2018, ξεκίνησε το πρώτο πρόγραμμα μεταπτυχιακής εκπαίδευσης νευρολογίας και η πρώτη υπηρεσία νευρολογίας σε νοσηλευόμενους ασθενείς στη Ζάμπια υπό την καθοδήγηση της Δρ. Deanna Saylor (Johns Hopkins) στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Διδασκαλίας (UTH) στην πρωτεύουσα Λουσάκα. Απολάμβανε την υποστήριξη της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου της Ζάμπια, του Υπουργείου Υγείας της Ζάμπια και του Προγράμματος Ειδικής Εκπαίδευσης του Κολλεγίου Ιατρικής και Χειρουργικής της Ζάμπια.
Στα τέσσερα χρόνια που ακολούθησαν, το πρόγραμμα αυτό έχει εκπαιδεύσει τέσσερις ενήλικες νευρολόγους και δύο παιδιατρικούς νευρολόγους. Δύο ακόμα ενήλικες νευρολόγοι θα ολοκληρώσουν την εκπαίδευση αυτόν τον Οκτώβριο και ένας ενήλικας νευρολόγος επέστρεψε από την εκπαίδευση στο Πανεπιστήμιο του Κέιπ Τάουν και εντάχθηκε στη συμβουλευτική ομάδα του UTH.
Πέντε ακόμα γιατροί εκπαιδεύονται επί του παρόντος στη νευρολογία και επιπλέον μελλοντικοί νευρολόγοι ολοκληρώνουν την μεταπτυχιακή εκπαίδευσή τους στην ιατρική, προαπαιτούμενο για την ένταξη στο πρόγραμμα.
Εν ολίγοις, η Ζάμπια προβλέπεται να έχει τουλάχιστον 15 τοπικά εκπαιδευμένους νευρολόγους έως το 2023, με τον αριθμό να αναμένεται να αυξάνεται ετησίως.
Η ομάδα μας κατάφερε να αξιοποιήσει αυτή την εκθετική ανάπτυξη στη γενική νευρολογική ικανότητα για να αποκομίσει ταυτόχρονα σημαντικά οφέλη στη φροντίδα αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, την ανάπτυξη συστημάτων αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και την έρευνα για το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Προσεγγίσαμε αυτό το πρόβλημα με διάφορους τρόπους.
Βελτιστοποίηση της διάγνωση και της διαχείρισης του αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο
Πρώτον, εστιάσαμε στη βελτιστοποίηση της διάγνωση και της διαχείρισης του αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Η εστίαση στην παροχή αυστηρής κλινικής εκπαίδευσης για τους μεταπτυχιακούς αποφοίτους μας, μας βοήθησε να τελειοποιήσουμε τη διάγνωση του αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, ως αποτέλεσμα του οποίου οι μιμήσεις του αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο προσδιορίστηκαν πιο εύκολα και οι αιτιολογίες του αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο εξετάστηκαν πιο διεξοδικά.
Αυτό με τη σειρά του οδήγησε σε καλύτερη διαχείριση των παραγόντων κινδύνου αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και στην έναρξη ειδικών για τον ασθενής δευτερευόντων σχημάτων πρόληψης εγκεφαλικού αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο.
Η νευρολογική μας ομάδα επικεντρώθηκε επίσης στη συνεργασία με διεπιστημονικό τρόπο για να συζητήσουν και να παρέχουν καλύτερη φροντίδα αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου. Αυτό περιλαμβάνει την ανύψωση της κεφαλής των κλινών των ασθενών για την πρόληψη της πνευμονίας από εισρόφηση, την ελαχιστοποίηση της χρήσης ουροκαθετήρων και τη διασφάλιση της συχνής περιστροφής των ασθενών. Αυτές οι προσπάθειες έχουν οδηγήσει σε σημαντικά οφέλη στις βραχυπρόθεσμες εκβάσεις του αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Για παράδειγμα, μια μελέτη του 2012 για το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο στο UTH διαπίστωσε ενδονοσοκομειακή θνησιμότητα 40%1. Μετά την εισαγωγή του εκπαιδευτικού προγράμματος νευρολογίας το 2018, αυτός ο αριθμός μειώθηκε στο 24%2.
Εύρεση στοιχείων που θα καθοδηγήσουν την κλινική πρακτική μας
Δεύτερον, εστιάσαμε στην εύρεση στοιχείων που θα καθοδηγήσουν την κλινική μας πρακτική όσον αφορά τα κλινικά ερωτήματα που είναι κοινά στο περιβάλλον μας. Για παράδειγμα, σε αντίθεση με τα περισσότερα περιβάλλοντα υψηλού εισοδήματος, οι περισσότεροι ασθενείς μας με αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο δεν μπορούν να προσπελάσουν τη νευροαπεικόνιση εγκαίρως λόγω οικονομικών περιορισμών ή της μη διαθεσιμότητας της νευροαπεικόνισης σε μια συγκεκριμένη εγκατάσταση. Αυτό σημαίνει ότι οι περισσότεροι ασθενείς μας υποβάλλονται σε CT τομογραφίες περισσότερες από 24 ώρες μετά την εισαγωγή και το 10-15% δεν έχει πρόσβαση σε νευροαπεικόνιση. Αυτό σημαίνει ότι συχνά λαμβάνουμε κρίσιμες κλινικές αποφάσεις σχετικά με τη διαχείριση, συμπεριλαμβανομένων των στόχων για την αρτηριακή πίεση και για το αν πρέπει να ξεκινήσουμε ή όχι αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία, χωρίς να γνωρίζουμε αν ένας ασθενής έχει ισχαιμικό ή αιμορραγικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο.
Μας εξέπληξε, αλλά με ενθουσιασμό διαπιστώσαμε ότι υπήρχε στην πραγματικότητα μια αρκετά σημαντική βάση στοιχείων σχετικά με αυτό το κλινικό σενάριο «άγνωστου αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο» και το χρησιμοποιήσαμε για να καθοδηγήσουμε την κλινική μας πρακτική και να προτείνουμε ένα πλαίσιο για άλλους σε παρόμοια κλινικά περιβάλλοντα.3
Συλλογή και ανάλυση δεδομένων
Τέλος, προσεγγίσαμε εσκεμμένα την ανάπτυξη των υπηρεσιών μας για τα αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο με τρόπο καθοδηγούμενο από δεδομένα, συστηματικό και επιστημονικό, συγκεντρώνοντας δεδομένα από τη συνήθη κλινική πρακτική μας. Κατά την ανάλυση, αυτά τα δεδομένα μας επέτρεψαν να κατανοήσουμε καλύτερα την επιδημιολογία που συναντάμε στις κλινικές υπηρεσίες μας, συμπεριλαμβανομένης της αναλογίας των ισχαιμικών και αιμορραγικών εγκεφαλικών επεισοδίων και των πιο συχνών παραγόντων κινδύνου αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο επεισοδίων μεταξύ των ασθενών μας.2,2,4
Αυτά τα δεδομένα μας βοήθησαν επίσης να κατανοήσουμε καλύτερα τις εκβάσεις των ασθενής μας και τους παράγοντες που καθοδηγούν αυτές τις εκβάσεις,5 που με τη σειρά τους μας βοήθησαν να επικεντρωθούμε στην κατανόηση και την παρέμβαση σε τροποποιήσιμους παράγοντες που σχετίζονται με κακές εκβάσεις, όπως η πνευμονία από εισρόφηση.6 Ενημέρωσαν επίσης τις συνεχείς προσπάθειές μας για την καλύτερη κατανόηση της θνησιμότητα μετά το εξιτήριο και πώς μπορούμε να βελτιώσουμε τη μετάβαση από το νοσοκομείο στο σπίτι για τους ασθενείς μας. Με αυτόν τον τρόπο, η έρευνά μας πραγματοποιείται ως μέρος και ενοποιείται με την κλινική φροντίδα μας και τα αποτελέσματα της έρευνάς μας ενημερώνουν άμεσα για βελτιώσεις στη συνεχιζόμενη κλινική φροντίδα μας.
Παρόλο που η ομάδα μας έχει ήδη επιτύχει πολλά σε σχετικά σύντομο χρονικό διάστημα, έχουμε πολύ πιο φιλόδοξους στόχους και έργα για τα οποία είμαστε ενθουσιασμένοι και προσπαθούμε να επιτύχουμε. Οι τρέχουσες προσπάθειες περιλαμβάνουν:
- ερευνητικά προγράμματα για την καλύτερη χρήση παρακλίνιων φροντιστών στη συνήθη φροντίδα ασθενών με αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο την πρόληψη ενδονοσοκομειακών επιπλοκών και τη βελτίωση των εκβάσεων
- μελέτες για την κατανόηση και βελτίωση της θνησιμότητα μετά το εξιτήριο
- την ανάπτυξη ενός κέντρου αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο βάσει αποδεικτικών στοιχείων που είναι εφικτό στο περιβάλλον μας με περιορισμένους πόρος.
Μακροπρόθεσμα, ελπίζουμε ότι οι προσπάθειές μας για τα δεδομένα και την υποστήριξη θα οδηγήσουν σε εθνικές κατευθυντήριες οδηγίες για τη φροντίδα αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου και, τελικά, στην πρόσβαση σε θρομβόλυση και θρομβεκτομή για τους ασθενείς μας.
Αν και πολλά για το μέλλον είναι εγγενώς αβέβαια, ένα πράγμα που γνωρίζουμε σίγουρα είναι ότι τα τελευταία τέσσερα χρόνια της νευρολογικής ανάπτυξης στη Ζάμπια μας έχουν δείξει ότι πολλά είναι δυνατά με σκληρή δουλειά, ανάπτυξη ικανοτήτων, προσέγγιση βασισμένη σε δεδομένα και, το πιο σημαντικό, μια εξαιρετική ομάδα που αποτελείται από ασθενής, ακαδημαϊκούς, κατευθυνόμενους νευρολόγους!
Αυτό το άρθρο εμφανίστηκε για πρώτη φορά στο ενημερωτικό δελτίο της οργάνωσης αφρικανικού εγκεφαλικού επεισοδίου, Νοέμβριος 2022
Atadzhanov M, Mukomena PN, Lakhi S, Ross OA, Meschia JF. Χαρακτηριστικά και εκβάσεις αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου ενήλικων ασθενών που εισήχθησαν στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Διδασκαλίας, Λουσάκα, Ζάμπια. Ανοίξτε το Γενικό και Παθολογικό Περιοδικό. 2012;5:3-8.
Nutakki A, Chomba M, Chishimba L, Zimba S, Gottesman R, Bahouth M, *Saylor D. Παράγοντες κινδύνου και εκβάσεις νοσηλευόμενων ασθενών με εγκεφαλικό επεισόδιο στη Ζάμπια. J Neurol Sci. 2021;424:117404.
Prust M, Saylor D, Zimba S, Sarfo FS, Shrestha GS, Berkowitz A, Vora N. Ενδονοσοκομειακή διαχείριση οξύ αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο αγνώστου τύπου σε περιβάλλοντα με περιορισμένους πόρος. Εγκεφαλικό επεισόδιο. 2022;53:e108-e177.
Zimba S, Nutakki A, Chishimba L, Chomba M, Bahouth MN, Gottesman RF, Saylor D. Παράγοντες κινδύνου και εκβάσεις του σχετιζόμενου με τον ιό HIV αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο στη Ζάμπια. AIDS. 2021;35:2149-2155.
Nutakki A, Chomba M, Chishimba L, Mataa MM, Zimba S, Kvalsund M, Gottesman RF, Bahouth M, Saylor D.* Προγνωστικοί παράγοντες ενδονοσοκομειακής και 90ήμερης θνησιμότητα μετά από αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο στη Λουσάκα της Ζάμπια. J Neurol Sci. 2022;437:120249.
Prust ML, Nutakki A, Habanyama G, Chishimba L, Chomba M, Mataa M, Yumbe K, Zimba S, Gottesman RF, Bahouth MN, *Saylor D. Πνευμονία από αναρρόφηση σε ενήλικες που νοσηλεύονται με αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο σε μεγάλο ακαδημαϊκό νοσοκομείο στη Ζάμπια. Neurol Clin Pract. 2021;11:e840-e847. doi:10.1212/CPJ.0000000000001111
